脳腫瘍の女性患者に１６倍の抗てんかん薬を投与
東京女子医科大病院（東京都新宿区）で２０１４年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれていた量の１６倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かりました。
病院の依頼で調査した、第三者機関は、薬の投与を『標準的な医療とはいえない』と指摘しましたが、病院側は『患者側の希望を考慮して決めた』と過失を否定しています。
亡くなった女性の遺族側は、『副作用の説明は全く無かった』と反論をしているということです。
病院側は過失を否定
同病院ではこの半年前にも原則禁止の鎮静剤投与で幼児が死亡する事故が起き、特定機能病院の承認取り消しにつながりました。
院内での医薬品の不適正使用が問題化していた中で、用法・用量が逸脱した処方が行われていたことになります。
亡くなったのは、川崎市のNさん（４３歳・女性）で、１４年７月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の８月に痙攣発作を起こし、錠剤の抗てんかん薬『ラミクタール』（一般名ラモトリギン）を処方されたという事です。
其の結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死症（TEN）を発症し、投与開始約３週間後に肺出血などを併発して死亡したのです。
ラミクタールの添付文書では、別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を『２週目まで２５ミリグラムを１日おき』（１日あたり１２．５ミリグラム）と定め、用法・用量を超えた投与は皮膚障害が出やすくなると注意をしているのです。
しかし、医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた『日本医療安全機構』の報告書によりますと、担当医は１６倍に当たる１日２００ミリグラムを連日投与していた事が分かりました。
院外薬局から量が正しいのか照会が有ったということですが、見直さなかったと云うのです。
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報告書は、ラミクタールによるTEN発症が死因としたうえで、今回の処方を『最良の選択肢とは言い難く、あえて選択するなら必要性やリスクを本人や家族に充分説明して、同意を得るのが望ましい』と指摘しました。
病院側は、『患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している』と主張し、代理人を通して遺族に『法的非難を受ける理由はない』との見解を伝えたというのです。
これに対して、遺族側代理人の安藤宏三弁護士は、『副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった』と訴えています。
報告書はこの点の結論を出していませんが、同病院は『弁護士で折衝中の事案でコメントは控える』と、話しています。
東京女子医大では、２０１４年２月に人工呼吸中の小児には投与してはいけない『禁忌』とされている鎮静剤『プロポフォール』を大量に投与された２歳児が、副作用とみられる症状で死亡した医療事故がありました。
安全管理体制の不備を重く見た厚生労働省は１５年６月、高度医療の提供により診療報酬が優遇される特定機能病院の承認を取り消したのです。
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