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医療ミス、医師と看護師間の伝達ミスの疑いが・・・・!

 

水戸市の水戸済生会総合病院で、拡張型心筋症の手術を受けた茨城県内の女性患者(69)が10倍の量の痛み止め薬を投与され、その後死亡していたことが28日分かったという事です。

 

 

病院は医療ミスと認めて遺族に謝罪し、調査委員会を設置して原因を調べる方針です。

 

病院の説明によりますと、女性は9月1日に入院し、14日に拡張型心筋症の心臓カテーテル手術を受けました。

女性看護師がその際に、痛み止めの塩酸モルヒネを2.5㌘投与するはずが、10倍の25ミリグラムを投与したという事です。

 

女性はその後、意識不明の状態となり、26日に呼吸不全で死亡したということですが、医師と女性看護師の間での伝達ミスが有ったのでは、とは見られています。

 

水戸済生会総合病院(水戸市双葉台)は28日心臓疾患の女性患者の心臓カテーテル手術中に看護師が痛み止めに使う塩酸モルヒネを誤って10倍の量を投与してしまったのです。

投与着に女性の血圧が下がり、その後、心肺停止の状態となり、そのまま意識が戻らず26日に死亡しました。

動員は今後、第三者を含めた事故調査委員会を設置する予定で、医師と看護師との間の指示のやり取りや、現場の状況などを詳しく検証するということです。

 

遺族に対しては、調査の途中経過報告などを含めて今後も対応していくとのことです。

尚、同院は10月3日に記者会見を開く予定だそうです。

 

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鎮痛剤・モルヒネとは?

ガンなどの痛みを緩和するために使われる医療用麻薬です。

モルヒネの他にも、大麻も医療用として使われている国も有りますが、癌による激しい痛みを緩和することががん患者の生活の質を維持するために重要とされています。

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塩酸モルヒネの他、硫酸モルヒネなどがありますが日本では製造は麻薬及び向精神薬取締法で規定されています。

 

 

塩酸モルヒネは鎮痛剤、鎮痙剤、止瀉剤に、硫酸モルヒネは鎮痛剤、起訴麻酔薬、鎮咳薬に利用されています。

 

常用しますと中毒を起こしやすく、副作用は嘔吐、便秘、アレルギー反応、呼吸抑制などで習慣性があります。

効果が約4時間しか続かない欠点を補うため、硫酸モルヒネ徐放剤が開発されました。

 

ガン疼痛緩和に専門家が正しく使えば依存は起きませんし、患者の死期を早めることもないそうです。

日本では緩和ケアの専門家の不足などもあり、モルヒネの使用量は欧米先進国に比べて少ないのが現状で、医師への教育が重要とされているのです。

 

法的には『麻薬及び向精神薬取締法』において麻薬に指定されており、医師や薬剤師には厳重な管理が求められています。

 

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